Es una fase esencial para la cicatrización de la herida. Si la herida presenta esfacelo, necrosis o detritus, se crea un medio ideal para la proliferación de gérmenes que causan infección, en caso de que ocurra se produce una respuesta inflamatoria que hace de barrera ante el tejido de granulación.
La presencia de tejido desvitalizado es habitual en las heridas crónicas , éste contiene células y bacterias consecuencia de la falta de vascularización, que impiden el proceso de cicatrización.
En función de su apariencia podemos distinguir entre tejido necrótico o escara, que está compuesto por proteínas tales como colágeno, fibrina y elastina, entre otros, además de diversos tipos de células y cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura y deshidratada, muchas veces de color negro, café e incluso, grisácea y tejido esfacelado que tiene una composición similar al tejido necrótico pero con mayor cantidad de fibrina y humedad, conformando una capa viscosa, de color amarillo o blanquecino, difícil de aprehender por su consistencia blanda.
La presencia de tejido desvitalizado o necrosado es un obstáculo para el proceso de cicatrización, ya que aumenta la probabilidad de infección y dificulta la cicatrización y la valoración del lecho de la úlcera. Para curar la úlcera es imprescindible eliminar este tipo de tejido mediante el desbridamiento, eligiendo en cada caso, la técnica de desbridamiento más conveniente.
Se define el desbridamiento, como el conjunto de mecanismos (fisiológicos o externos), dirigidos a la retirada de todos los tejidos y materiales no viables presentes en el lecho de la herida.
En la clínica existen estadios intermedios entre los esfacelos y la placa necrótica que suelen coexistir en una misma herida.
TEJIDO ESFACELADO
PLACA NECRÓTICA
Los métodos de desbridamiento son compatibles entre sí, recomendándose la combinación de varios de ellos para hacer más eficaz y rápido el proceso.
Debemos elegir un método de desbridamiento adecuado a la condición de lesión, condición individual y los objetivos de la atención.
Para decidir la técnica a utilizar, deberemos valorar la situación general de la persona, posibilidades de curación del proceso, expectativas de vida, problemas y beneficios para ella. Es necesario prestar una consideración especial en personas en situación terminal de su enfermedad. Del mismo modo, valoraremos las características de la lesión (tipo de tejido, profundidad, localización, presencia de dolor y signos de infección).
Desbridamiento quirúrgico
Consiste en la retirada completa de tejido necrótico realizada en una sola sesión, en quirófano o sala quirúrgica bajo anestesia. Está indicado ante escaras gruesas, muy adherentes, tejido desvitalizado de lesiones extensas, profundas, de localizaciones especiales y con signos de celulitis o sepsis, siendo este último caso considerado de necesidad urgente de desbridamiento. (EPUAP).
El desbridamiento quirúrgico está indicado en presencia de celulitis avanzada, crepitación, fluctuación y/o sepsis secundaria a la infección relacionada con la úlcera grado III/IV .
Desbridamiento cortante
Definido como el realizado a pie de cama, retirando de forma selectiva el tejido desvitalizado, en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable.
Se realiza con instrumental estéril y extremando las medidas de asepsia, dado que es una fase de especial proliferación bacteriana pudiéndose valorar la utilización de antisépticos.
Tener especial precaución en personas con coagulopatías o tratadas con anticoagulantes.
En caso de hemorragia deberemos controlarla mediante compresión directa o apósitos hemostáticos. Vigilar los signos de sangrado significativo durante las primeras 24 horas, valorando la conveniencia de mantener los apósitos mencionados anteriormente. Una vez controlada la hemorragia sería recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apósito seco, cambiándolo posteriormente por un apósito húmedo.
Este método de desbridamiento está contraindicado en úlceras no cicatrizables por insuficiente aporte vascular en la zona.
El desbridamiento cortante es un método doloroso; por ello se aconseja la administración de analgesia tópica, oral y/o sistémica antes de realizar el procedimiento.
En caso de placas necróticas situadas en talón, que no presenten edema, eritema, fluctuación o drenaje, puede no ser necesario su desbridamiento inmediato; precisando el seguimiento diario de la lesión y controlando la aparición de dichos signos.
Desbridar las úlceras de talón con escara seca si presenta colección líquida por debajo (fluctuación o exudado).
Desbridamiento enzimático
Este método está basado en la aplicación local de enzimas exógenas (colagenasa, estreptoquinasa, papaina-urea, etc.), que funcionan de forma sinérgica con las enzimas endógenas, degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado, la elastina y favorecediendo el crecimiento del tejido de granulación.
Es un método selectivo, siendo combinable con otros métodos.
Se recomienda aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción y proteger la piel periulceral con películas barrera o pomadas de óxido de zinc, por el riesgo de maceración.
Su acción puede ser neutralizada en contacto con algunas soluciones jabonosas, metales pesados y algunos antisépticos (povidona yodada).
La colagenasa es la enzima mas utilizada entre todas las que hay en el mercado, ya que favorece el desbridamiento y el crecimiento de tejido.
En caso de escaras muy secas, debemos incidir con bisturí las mismas para facilitar la penetración de la pomada.
Desbridamiento autolítico
El desbridamiento autolítico es tan eficaz o más que el desbridamiento enzimático con colagenasa.
Las escaras secas pueden ser eliminadas mediante apósitos que proporcionen un ambiente húmedo que facilite la autolisis. Entre ellos podemos destacar los hidrocoloides y los hidrogeles.
Es un método de elección cuando no pueden ser utilizadas otras fórmulas y muy favorecedor en combinación con desbridamiento cortante y enzimático.
Es el método más selectivo, atraumático y no doloroso. Generalmente es bien aceptado por la persona. No requiriere habilidades clínicas especiales.
Presenta una acción más lenta en el tiempo. Su uso inadecuado puede provocar maceración de la piel perilesional.
Desbridamiento larval o desbridamiento biológico
Es una técnica (terapia de desbridamiento larval TDL) que utiliza larvas de la mosca Lucilia Sericata criadas de forma estéril en laboratorio .
Estas larvas actúan degradando el tejido no viable mediante unos enzimas resistentes a los inhibidores enzimáticos presentes en la herida, metaloproteasas, y eliminando el biofilm en 24-48 horas. Aportan también a la herida dos antibióticos propios, Lucifensin y Seraticin, que potencian la acción de los que estén en ese momento pautados.
Su principal ventaja es la selectividad de acción sobre el tejido no viable sin afectar al tejido sano. Es sin duda el modo de desbridamiento más rápido, en segundo lugar tras un desbridamiento en quirófano. Se ha demostrado que su uso promueve la formación de fibroblastos y no interfiere en el proceso de cicatrización, sino que lo acelera.
La TDL se puede aplicar a domicilio, lo cual supone una reducción de costes al no ser necesario que el paciente permanezca ingresado.
Como contraindicación para su aplicación es el uso concomitante de citostáticos, su aplicación en necrosis pegadas a un vaso principal o en una cavidad corporal interna distinta de la boca, y en pacientes con sangrado activo. No hay límite de edad para su uso.
La etiología de la herida y el estado general del paciente determinarán la duración de la terapia. Las larvas se aplican embolsadas en agrupaciones de diferente cantidad en función del tamaño de la herida a cubrir.
Están registradas como un medicamento y su uso está autorizado en toda Europa.